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Québec
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Yukon
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Autre (svp spécifier ci-bas)
Si "autre" veuillez svp spécifier :
Docteur qui vous a référé
Nom du docteur référant
Prénom
Nom
No de téléphone du docteur référant
Travail
Quelle est votre profession?*
*
Votre métier est-il physique ?*
*
Oui
Non
Informations sur la famille
Quel est votre état civil actuel?*
*
Célibataire
Conjoint de fait
Marié
Divorcé
Séparé
Durée de la relation:*
*
Écrire "N/A" si non applicable
Âge du partenaire:*
*
Écrire "N/A" si non applicable
Avez-vous des enfants ensemble?*
*
Oui
Non
Âge(s):*
*
Écrire "N/A" si non applicable
Avez-vous des enfants d'une relation précédente?*
*
Oui
Non
Âge(s):*
*
Écrire "N/A" si non applicable
Votre partenaire a-t-il des enfants d'une relation précédente?*
*
Oui
Non
Âge(s):*
*
Écrire "N/A" si non applicable
Votre partenaire est-elle présentement enceinte?*
*
Oui (Si oui, écrivez la date prévue ci-dessous)
Non
Date prévue de la naissance si le partenaire est enceinte
Contraception
Quelle méthode de contraception utilisez-vous?*
*
Pilules anti contraceptives
Condom
Diaphragme
Capsule cervicale
IUD
Depoprovera
Ligation des trompes
Rythme
Méthode de retrait
Autre (veuillez spécifier)
Si "Autre" veuillez spécifier la méthode:
Historique médical
Veuillez cocher chaque cases s'appliquant à votre état: (Cochez toutes celles appliquant)*
*
Douleur ou pression dans les testicules ou l'aîne
Problèmes de saignement (Incluant des précédents familiaux)
Dépression
Epilepsie
Hépatite A, B, C
Prostatite
Diabète
Sida
Verrues génitales
Herpès
Blessure ou traumatisme scrotale ou testiculaire
Testicules non descendus
Antécédent d'évanouissement dû à une intervention médicale ou à une injection
Êtes-vous dérangé par une bande serrée sur le dessous de votre pénis causant de la douleur ou des saignements pendant les relations sexuelles?
Avez-vous déjà envisagé d'avoir une circoncision pour des raisons médicales ou personnelles?
Autre (veuillez spécifier)
AUCUNE DE CES RÉPONSES
Si "autre" veuillez spécifier:
Historique chirurgical
Veuillez vérifier si vous avez eu l'une des situations suivantes:*
*
Hernie inguinale ou sportive dans l'aine
Une première vasectomie
Renversement de vasectomie
La chirurgie scrotale ou testiculaire (y compris l'abaissement des testicules non descendus)
AUCUNE DE CES RÉPONSES
Médications
Veuillez énumérer tous les médicaments que vous prenez, y compris le nom et la posologie: (y compris l'aspirine, Advil, d'autres anti-inflammatoires)*
*
Écrivez "N/A" si non applicable
Allergies
Veuilez décrire vos allergies*
*
Écrivez "N/A" si non applicable
Taille et poids
Tour de taille*
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Votre taille*
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Votre poids*
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Service Premium
Choisirez vous le service Premium? (Fortement recommandé)*
*
Principaux avantages de la Vasectomie Premium 1) Anesthésie sans aiguille pour améliorer votre confort. 2) Toutes les fournitures dont vous aurez besoin avant et après votre vasectomie prévu pour vous comme votre temps est précieux. 3) Toutes vos visites de suivi se feront par téléphone. Tout cela vous fera economiser de temps. (Voir
Prix d'une vasectomie
Pour plus de détails)
Oui, je voudrais le service Premium
Non, je ne veux pas le service Premium
Accord de vasectomie
Vous devez consentir à ce qui suit:
*
J'ai lu toutes les informations sur le site concernant la vasectomie sans scalpel*
*
Je comprends qu'une référence d'un médecin de famille est nécessaire afin de réserver ma procédure (le médecin sans rendez-vous est parfaitement bien si vous ne l'avez pas).*
*
Je comprends toutes les complications potentielles de la chirurgie incluant l'hématome scrotale, l'infection, l'épididymite, le granulome de sperme, le syndrome de douleur post-vasectomie et l'échec tardif.*
*
Je sais que je ne dois pas boire d'alcool pendant 48 heures avant et 48 heures après la procédure.*
*
Je sais que je ne dois pas prendre de l'aspirine (ASA), des anticoagulants (warfarine) ou des anti-inflammatoires (AINS) comme l'ibuprofène, Advil, Motrin, Aleve, etc. 7 jours avant la procédure et pendant 2 jours après.*
*
J'ai discuté d'une vasectomie avec mon partenaire et il est favorable à ma décision (s'il vous plaît appelez notre bureau pour discuter si ce n'est pas le cas).*
*
Je comprends que si je réserve ma vasectomie et que je ne me présente pas OU si j'annule ma vasectomie avec un préavis de moins de 2 jours ouvrables OU si je fais quelque chose m'ayant clairement été contre indiqué, (c.-à-d. durant la Semaine précédent l'opération), je serai tenu de payer des frais d'annulation de 150 $.*
*
J'ai lu la section sur les frais et je comprends que Santé NB ne couvre que les coûts de base d'une vasectomie. Je comprends que le forfait Premium est facultatif mais fortement recommandé pour un confort et une commodité améliorés, car il s'agit d'une redevance unique pour une procédure unique dans la vie.*
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