Passer au contenu

Appelez-nous: 506-443-7623
Nouveau Brunswick
Contact

Rechercher

Fermer

Vasectomy Clinic in Fredericton NB

Vasectomie sans scalpel
Circoncision
Frénulectomie
Contactez-nous
À propos
EN

Menu

Vasectomie sans scalpel
Circoncision
Frénulectomie
Contactez-nous
À propos
EN

Inscription pour une vasectomie

Complétez le formulaire d’inscription ci-dessous pour la vasectomie sans scalpel.

Nous vous rappellerons pour confirmer votre rendez-vous et répondre à vos questions. Merci d’avoir réservé avec nous.

Information sur le patient
Nom**
Prénom Nom
Adresse**
Adresse Ville Province Code Postal
Carte Medicare**
Date de naissance**
MM slash JJ slash AAAA
Numéro de téléphone principal**
Numéro alternatif (travail)**
Inscrire ND si aucun
Courriel**
Contact d'urgence**
Prénom Nom
Numéro de contact d'urgence**
Comment avez-vous entendu parler de nous?**
- Recherche en ligne
- Référence d'un médecin
- Référence de famille et/ou ami
- Publicité imprimé
- Radio
- Médias sociaux (Facebook etc.)
- Autre (svp spécifier ci-bas)
Si "autre" veuillez svp spécifier :
Docteur qui vous a référé
Nom du docteur référant
Prénom Nom
No de téléphone du docteur référant
Travail
Quelle est votre profession?**
Votre métier est-il physique ?**
- Oui
- Non
Informations sur la famille
Quel est votre état civil actuel?**
- Célibataire
- Conjoint de fait
- Marié
- Divorcé
- Séparé
Durée de la relation:**
Écrire "N/A" si non applicable
Âge du partenaire:**
Écrire "N/A" si non applicable
Avez-vous des enfants ensemble?**
- Oui
- Non
Âge(s):**
Écrire "N/A" si non applicable
Avez-vous des enfants d'une relation précédente?**
- Oui
- Non
Âge(s):**
Écrire "N/A" si non applicable
Votre partenaire a-t-il des enfants d'une relation précédente?**
- Oui
- Non
Âge(s):**
Écrire "N/A" si non applicable
Votre partenaire est-elle présentement enceinte?**
- Oui (Si oui, écrivez la date prévue ci-dessous)
- Non
Date prévue de la naissance si le partenaire est enceinte
Contraception
Quelle méthode de contraception utilisez-vous?**
- Pilules anti contraceptives
- Condom
- Diaphragme
- Capsule cervicale
- IUD
- Depoprovera
- Ligation des trompes
- Rythme
- Méthode de retrait
- Autre (veuillez spécifier)
Si "Autre" veuillez spécifier la méthode:
Historique médical
Veuillez cocher chaque cases s'appliquant à votre état: (Cochez toutes celles appliquant)**
- Douleur ou pression dans les testicules ou l'aîne
- Problèmes de saignement (Incluant des précédents familiaux)
- Dépression
- Epilepsie
- Hépatite A, B, C
- Prostatite
- Diabète
- Sida
- Verrues génitales
- Herpès
- Blessure ou traumatisme scrotale ou testiculaire
- Testicules non descendus
- Antécédent d'évanouissement dû à une intervention médicale ou à une injection
- Êtes-vous dérangé par une bande serrée sur le dessous de votre pénis causant de la douleur ou des saignements pendant les relations sexuelles?
- Avez-vous déjà envisagé d'avoir une circoncision pour des raisons médicales ou personnelles?
- Autre (veuillez spécifier)
- AUCUNE DE CES RÉPONSES
Si "autre" veuillez spécifier:
Historique chirurgical
Veuillez vérifier si vous avez eu l'une des situations suivantes:**
- Hernie inguinale ou sportive dans l'aine
- Une première vasectomie
- Renversement de vasectomie
- La chirurgie scrotale ou testiculaire (y compris l'abaissement des testicules non descendus)
- AUCUNE DE CES RÉPONSES
Médications
Veuillez énumérer tous les médicaments que vous prenez, y compris le nom et la posologie: (y compris l'aspirine, Advil, d'autres anti-inflammatoires)**
Écrivez "N/A" si non applicable
Allergies
Veuilez décrire vos allergies**
Écrivez "N/A" si non applicable
Taille et poids
Tour de taille**
Votre taille**
Votre poids**
Service Premium
Choisirez vous le service Premium? (Fortement recommandé)**
Principaux avantages de la Vasectomie Premium 1) Anesthésie sans aiguille pour améliorer votre confort. 2) Toutes les fournitures dont vous aurez besoin avant et après votre vasectomie prévu pour vous comme votre temps est précieux. 3) Toutes vos visites de suivi se feront par téléphone. Tout cela vous fera economiser de temps. (Voir Prix d'une vasectomie Pour plus de détails)
- Oui, je voudrais le service Premium
- Non, je ne veux pas le service Premium
Accord de vasectomie
Vous devez consentir à ce qui suit:
*
- J'ai lu toutes les informations sur le site concernant la vasectomie sans scalpel*
*
- Je comprends qu'une référence d'un médecin de famille est nécessaire afin de réserver ma procédure (le médecin sans rendez-vous est parfaitement bien si vous ne l'avez pas).*
*
- Je comprends toutes les complications potentielles de la chirurgie incluant l'hématome scrotale, l'infection, l'épididymite, le granulome de sperme, le syndrome de douleur post-vasectomie et l'échec tardif.*
*
- Je sais que je ne dois pas boire d'alcool pendant 48 heures avant et 48 heures après la procédure.*
*
- Je sais que je ne dois pas prendre de l'aspirine (ASA), des anticoagulants (warfarine) ou des anti-inflammatoires (AINS) comme l'ibuprofène, Advil, Motrin, Aleve, etc. 7 jours avant la procédure et pendant 2 jours après.*
*
- J'ai discuté d'une vasectomie avec mon partenaire et il est favorable à ma décision (s'il vous plaît appelez notre bureau pour discuter si ce n'est pas le cas).*
*
- Je comprends que si je réserve ma vasectomie et que je ne me présente pas OU si j'annule ma vasectomie avec un préavis de moins de 2 jours ouvrables OU si je fais quelque chose m'ayant clairement été contre indiqué, (c.-à-d. durant la Semaine précédent l'opération), je serai tenu de payer des frais d'annulation de 150 $.*
*
- J'ai lu la section sur les frais et je comprends que Santé NB ne couvre que les coûts de base d'une vasectomie. Je comprends que le forfait Premium est facultatif mais fortement recommandé pour un confort et une commodité améliorés, car il s'agit d'une redevance unique pour une procédure unique dans la vie.*
Phone
Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

Fredericton Circumcision Centre

Appelez-nous: 506-443-7623 | CONTACT

1015 Regent Street, Suite 304 Fredericton, N.B., E3B 6H5

Fax: 506-206-5701

Gentle Procedures

Contactez-nous
À propos
Notre docteur
Localisation de nos cliniques

Services

Circoncision pour bébé
La circoncision pour enfants
Circoncision pour adultes
Frénulectomie

Rendez-vous

Prendre un rendez-vous pour votre vasectomie
Prendre un rendez-vous pour une circoncision
Demande de rendez-vous
Prendre rendez-vous en ligne

©Gentle Procedures | Tous droits réservés | Politique de confidentialité | Mentions légales

Website by Lifter