Enregistrement circoncision pour adulte

Information du patient
Nom**
Prénom Nom de famille
Date de naissance**
MM slash JJ slash AAAA
Numéro de carte d'assurance maladie
Addresse**
Adresse civique Adresse ligne 2 Ville Province Code postal
Téléphone pour vous rejoindre**
Adresse courriel**
Personne à contacter en cas d'urgence**
Prénom Nom de famille
Numéro de contact en cas d'urgence**
Où avez vous entendu parler de nous?
Historique médical
Vous connaissez-vous pour faire des ecchymoses facilement?**
- Oui
- Non
Avez-vous des saignements de nez souvent?**
- Oui
- Non
Avez-vous déja eu des saignements prolongés après une procèdure chez le dentiste?**
- Oui
- Non
Avez-vous eu des problèmes médicaux ou des pertes de sang depuis votre naissance?**
- Oui
- Non
Votre famille a-t-elle un historique de problèmes de saignement?**
- Oui
- Non
Avez-vous des raisons de croire que vous avez une faible pression artérielle ou un faible taux d'hémoglobine?**
- Oui
- Non
Avez-vous déja perdu connaissance après une injection ou une procédure médicale?**
- Oui
- Non
Avez-vous déja été irrité par une bande serrée sur le dessous de votre pénis qui causait des douleurs ou des saignements durant l'acte sexuel?**
- Oui
- Non
Si oui, détaillez:
Inscrivez toutes les médications que vous prenez présentement:
(nom/dosage)
Information de contact
Remplissez un maximum d'information
Médecin de famille
Prénom Nom de famille
Téléphone
Addresse
Ville Province
Professionnel de la santé qui vous a référé
Prénom Nom de famille
Téléphone
Addresse
Ville Province
Consentement pour la circoncision
Vous devez consentir aux points suivants:
*
- J'ai consciencieusement évalué les risques et bénéfices de cette procédure et j'en ai discuté avec mon médecin de famille ou un autre professionnel de la santé avant de venir voir Dr. Christie.*
*
- Je comprends que Dr. Christie est l'un des rare docteurs à offrir la circoncision pour adultes sous anesthésie locale et je me suis fait expliquer cette nouvelle approche.*
*
- Je comprends que des complications à la suite de l'opération puissent survenir, même si la fréquence varie en fonction de l'expérience et de la compétence du médecin, et quelle ne sont pas fréquentes dans la pratique du Dr. Christie. Les complications peuvent inclure: *
  - Importants saignements post-opératoire(1/100)
  - Phimosis ou rétrécissement de l'ouverture du prépuce sur la tête du pénis (1/500)
  - Infection nécessitant des antibiotics(1/1000)
  - Résultats esthétiques sous optimaux (1/500)
  - Sténose métastatique ou rétrécissement de l'urètre (1/1000)
  - Trauma à la tête du pénis (jamais arrivé dans cette clinique)
  - Blessure de l'urètre incluant la fistule urethra-cutanée (1/1000)
  - Complications plus sérieuses incluant la mort (jamais arrivé dans cette clinique)
*
- Je comprend qu'il puisse être nécessaire pour le docteur d'utiliser certaines de ces techniques pour arrêter des saignements le cas échéant.*
  - Compresses
  - Colle pour la peau
  - Cautérisation bipolaire
  - Points de suture
*
- Je confirme avoir compris ne devoir prendre aucun anti-inflammatoire dans les 7 jours précédant la procédure. Exemples: ADVIL, IBUPROFEN, ASPIRIN, MOTRIN, etc.
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