Enregistrement circoncision pour bébé

Information de l'enfant
Nom du bébé**
Prénom Nom de famille
Date de naissance**
MM slash JJ slash AAAA
Numéro de carte d'assurance maladie
Information des parents
Nom du premier parent**
Prénom Nom de famille
Numéro de carte d'assurance maladie
Nom du deuxième parent**
Prénom Nom de famille
Addresse**
Adresse civique Adresse ligne 2 Ville Province Code postal
Téléphone pour vous rejoindre**
Adresse courriel**
Où avez vous entendu parler de nous?**
Historique médical
Votre bébé a-t-il eu des problèmes médicaux ou des pertes de sang depuis sa naissance? Votre famille a-t-elle des historique de problèmes de saignement? Avez-vous des raisons de croire que votre enfant a une pression artérielle faible ou un faible taux d'hémoglobine?**
- Oui
- Non
Si oui, détaillez:
Y-a-t-il eu d'importants problèmes pour l'enfant ou la mère lorsque l'enfant est né?**
- Oui
- Non
Si oui, détaillez:
Inscrivez toutes les médications prises par votre bébé présentement (nom/dosage).**
Écrivez n/a si aucun
Si vous allaitez, inscrivez toutes les médications que vous prenez présentement (nom/dosage):**
Écrivez n/a si aucun. Notez que si la mère prend sous quelque forme que ce soit des anticoagulants (Dalteparin, ASA) vous aurez besoin d'appeler à nos bureaux pour parler avec l'un de nos docteurs avant votre rendez-vous.
Information de contact
Médecin de famille / Pédiatre
Prénom Nom de famille
Téléphone
Ville
Ville
Professionnel de la santé qui vous a référé
Prénom Nom de famille
Téléphone
Ville
Ville
Consentement pour la circoncision
Vous devez consentir aux points suivants:
*
- Nous avons consciencieusement évalué les risques et bénéfices de cette procédure et en avons discuté avec notre médecin de famille ou un autre professionnel de la santé avant de venir voir Dr. Christie.*
*
- Nous comprenons que nous consentons par proxy pour notre fils pour une procédure non thérapeutique. En signant ce formulaire, nous donnons notre consentement pour cette procédure en tant que parents de cet enfant.*
*
- Nous comprenons que si un parent n'est pas présent, nous devons fournir un consentement écrit de la part de ce parent qui confirme qu'un accord fut fait de la part des deux parents pour procéder à la procédure.*
*
- Nous comprenons que des complications à la suite de l'opération puissent survenir, même si la fréquence varie en fonction de l'expérience et de la compétence du médecin, et quelle ne sont pas fréquentes dans la pratique du Dr. Christie. Les complications peuvent inclure: *
  - Importants saignements post-opératoire(1/100)
  - Phimosis ou rétrécissement de l'ouverture du prépuce sur la tête du pénis (1/500)
  - Pénis coincé dans l'abdomen (1/800)
  - Infection nécessitant des antibiotics (1/1000)
  - Sténose métastatique ou rétrécissement de l'urètre (1/1000)
  - Résultats esthétiques sous optimaux (1/500)
  - Trauma à la tête du pénis (jamais arrivé dans cette clinique)
  - Blessure de l'urètre incluant la fistule urethra-cutanée (1/1000)
  - Des complications plus sérieuses incluant la mort (jamais arrivé dans cette clinique)
*
- Nous confirmons avoir compris que notre fils ne doit avoir pris aucun anti-inflammatoire dans les 7 jours précédant la procédure. Exemples: ADVIL, IBUPROFEN, ASPIRIN, MOTRIN, etc.*
*
- Nous comprenons que si nous habitons à plus de 30 minutes de la clinique, nous devons passer la nuit sur place et fournir les détails (adresse, numéro de téléphone) de notre hébergement dès notre arrivée à la clinique. Nous comprenons que si nous ne passons pas la nuit sur place et que nous ne communiquons pas l'adresse et le numéro de téléphone de notre hébergement à Fredericton, la circoncision de notre fils sera annulée.*
Email
Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

Enregistrement – Circoncision pour bébé

Information de l'enfant

Information des parents

Historique médical

Information de contact

Consentement pour la circoncision

Gentle Procedures

Services

Rendez-vous